חובת תיעוד רפואי
הגדרה ומשמעות
חובת התיעוד הרפואי היא חובה משפטית וחוקית המוטלת על כל איש צוות רפואי לתעד בצורה מלאה, מדויקת ומיידית את כל פרטי הטיפול הרפואי שניתן למטופל.
מה כוללת החובה?
תיעוד מלא: כל שלבי הטיפול מהרגע הראשון
תיעוד מדויק: ללא שגיאות, תיקונים או מחיקות
תיעוד מיידי: סמוך ככל האפשר למועד הטיפול
תיעוד ברור: בשפה מקצועית וקריאה
אלמנטים שחייבים להופיע בתיעוד
נתוני זיהוי
שם מלא, ת"ז, גיל, מין
זמן הטיפול
תאריך ושעת תחילת וסיום הטיפול
מדדים חיוניים
דופק, לחץ דם, נשימה, טמפרטורה, SpO2
טיפולים שניתנו
תרופות, מינונים, זמני מתן
סכנות בתיעוד לקוי
- רשלנות רפואית: תיעוד חסר יכול להוביל לתביעה
- סיכון המטופל: מידע חסר עלול לפגוע בטיפול המשך
- בעיות משפטיות: קושי בהוכחת טיפול ראוי
- בעיות ביטוח: סירוב של חברות הביטוח לשלם
חוקים ותקנות רלוונטיים
| חוק/תקנה | תיאור | |
|---|---|---|
| חוק זכויות החולה | סעיף 17 - חובת תיעוד ושמירת רשומות רפואיות | |
| חוק הגנת הפרטיות | חובת שמירת סודיות הרשומות הרפואיות | |
| תקנות משרד הבריאות | תקנות המחייבות תיעוד במרפאות ומוסדות רפואיים |
טיפים מעשיים לחובש
- השתמש בטופסי תיעוד סטנדרטיים
- תעד בשפה ברורה - הימנע מקיצורים לא מוכרים
- תעד גם סירובים לטיפול או בדיקות
- ודא חתימה מזוהה ותאריך בכל רשומה
- שמור עותק מהתיעוד כנדרש בחוק